Sinceramente creo que no o muy poco aún. Sabemos que es la hormona masculina, aunque en el cerebro se transforma en estradiol (hormona femenina); sabemos que aumenta paulatinamente hasta la pubertad y se mantiene en valores altos durante unos años y que a partir de edades medias comienza a disminuir paulatinamente y sabemos que, a veces, nos llevamos sorpresas tremendas con ella. Por ejemplo, he visto, en la consulta, a un joven con valores muy inferiores a los normales en mujeres, sin razón aparente salvo que se trataba de un chico de 27 años en coma por traumatismo cerebral y que, presumiblemente el traumatismo afectó a la hipófisis o al eje hipotálamo-gónadotropo, responsable del funcionamiento testicular; pero también he visto a un paciente de 51 años, a tratamiento por una parada cardíaca hace años, con valores muy superiores a lo normal y a un paciente de 80 años, también a tratamiento por un ictus, con niveles de testosterona también muy superiores a los de un joven de 18 años. Un misterio como lo es el que la terapia con testosterona está en aumento.
¿Quién la necesita realmente y por qué?
Actualmente hay un gran debate científico sobre los beneficios y riesgos del tratamiento con testosterona, algo que va en aumento de forma diría que exponencial.
¿Es la testosterona el próximo fármaco milagroso? Ese pareció ser el consenso de un panel de expertos convocado por la FDA (USA) en diciembre. El panel defendió cambios importantes en la política que ampliarían el acceso a la hormona para personas con diversas afecciones. Los miembros del comité calificaron la terapia de reemplazo de testosterona como «un pilar fundamental de la salud preventiva» y «una oportunidad multimillonaria en atención preventiva».
La testosterona ya está disponible en Estados Unidos para personas con niveles bajos de la hormona debido a un problema médico conocido como daño testicular. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que más hombres —y mujeres— podrían beneficiarse de la hormona, que se administra mediante inyecciones, parches, implantes subcutáneos o geles.
Las recomendaciones del panel intensifican un debate que se venía gestando sobre quiénes podrían beneficiarse del tratamiento. Algunos médicos afirman que la mayoría de los hombres con niveles bajos de testosterona, especialmente los jóvenes sin problemas médicos que contribuyan al problema, no necesitan ningún tratamiento complementario y deberían poder aumentar sus niveles de testosterona adoptando un estilo de vida más saludable y perdiendo peso. Otros argumentan que los hombres con niveles bajos de testosterona que presentan síntomas como baja libido, fatiga e irritabilidad podrían beneficiarse de la terapia.
Los defensores más entusiastas, incluidos muchos miembros del panel de la FDA en la reunión de diciembre, adoptan una tercera postura: que todos los hombres cisgénero deberían someterse a la prueba y que aquellos con niveles bajos de testosterona deberían recibir tratamiento incluso si no presentan síntomas. “Se podría argumentar con mucha fuerza que tener un nivel normal de testosterona es importante para la salud y la prevención de enfermedades”, asegura un urólogo de la Facultad de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts, participante en el panel de diciembre.
Como él, otros panelistas destacaron en la reunión que la testosterona no es solo una “droga para mejorar el estilo de vida” que los hombres toman para desarrollar músculo y sentirse bien. Sin embargo, cada vez se comercializa más como tal. Presentadores de podcasts y los llamados influencers no cesan de elogiar la hormona. Y en todo el mundo están surgiendo numerosas clínicas de testosterona, que prometen cuerpos más en forma y un aumento de energía a personas que, de entrada, podrían no tener niveles bajos de testosterona.
En dosis altas, el uso de testosterona conlleva riesgos potenciales que van desde la infertilidad hasta el aumento de la mortalidad. Actualmente, la droga está clasificada como una sustancia controlada con potencial de abuso en Estados Unidos y otros países, debido en parte a los escándalos de dopaje ocurridos en las décadas de 1990 y 2000. Según las declaraciones de un comisionado de la FDA, vale la pena reconsiderar esa clasificación, y él mismo manifestó su entusiasmo por la testosterona en el citado panel de diciembre.
Pero en realidad, ¿qué evidencia existe sobre la seguridad y los beneficios de la terapia de reemplazo de testosterona?
Veamos el Historial de Seguridad
La reputación de la testosterona ha tenido altibajos desde que la hormona se sintetizó por primera vez en la década de 1930. Tras un período inicial de auge, en el que se la describió como «uno de los fármacos más potentes introducidos recientemente en la medicina», la terapia cayó en desuso por temor a que pudiera causar cáncer. Esta idea se originó a partir del trabajo del urólogo Charles Huggins, quien, en 1941, descubrió que el cáncer de próstata depende de la testosterona y que la reducción de los niveles hormonales provocaba la disminución de los tumores. Fue un descubrimiento revolucionario por el que compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1966.
Morgentale, el urólogo de Harvard defensor de la testosterona, afirma que, durante su formación como urólogo en la década de 1980, existía la creencia generalizada, basada en los hallazgos de Huggins, de que la terapia con testosterona podía promover el cáncer de próstata. A pesar de los riesgos supuestos, afirma que seguía creyendo que la hormona podría ayudar a algunos de sus pacientes con bajos niveles de testosterona y problemas sexuales. Por ello, comenzó a tratarlos bajo estricta supervisión.
Morgentaler asegura que no desarrollaron cáncer y que se beneficiaron enormemente del tratamiento. Algunos de sus hallazgos clínicos, junto con la revelación de que las advertencias más alarmantes de Huggins sobre la hormona como causante de cáncer se basaban en las observaciones de una sola persona, contribuyeron a reavivar el interés en la terapia con testosterona. Morgentaler es ampliamente reconocido por su trabajo sobre la seguridad de la testosterona, aunque algunos médicos discrepan con él, como suele suceder en Medicina, sobre el grado de beneficio que la hormona puede aportar a los hombres y le atacan por defender supuestos intereses comerciales, algo que en realidad no es cierto.
Pero, con el tiempo, surgieron otros riesgos potenciales. Dos estudios retrospectivos de 2013 y 2014 hallaron un mayor riesgo de infarto en hombres sometidos a terapia con testosterona, lo que llevó a la FDA a añadir una advertencia a las etiquetas de los productos de testosterona en 2015.
Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado con aproximadamente 5200 hombres —denominado TRAVERSE— reveló que los hombres de mediana edad y mayores con bajos niveles de testosterona y alto riesgo de enfermedad cardiovascular que recibieron la hormona no presentaron una mayor incidencia de eventos cardiovasculares graves, como infarto y accidente cerebrovascular, que aquellos que recibieron placebo. «Este estudio solo incluyó a personas muy enfermas, la población de mayor riesgo, y no les ocurrió nada adverso», asegura un coautor del estudio, urólogo del Baylor College of Medicine en Houston, Texas, que también participó en el panel de expertos de la FDA y asesora a empresas de testosterona.
Con base en los hallazgos de TRAVERSE, la FDA eliminó la advertencia cardiovascular de los productos de testosterona el año pasado.
La evidencia de seguridad del estudio TRAVERSE se refiere a hombres con niveles bajos de testosterona confirmados —por debajo de 300 nanogramos por decilitro de suero sanguíneo— que reciben tratamiento para normalizar sus niveles entre 350 y 750 nanogramos (valores normales: 300-800 ng/dl). Sin embargo, dosis más altas, que elevan los niveles muy por encima del rango natural, conllevan riesgos radicalmente diferentes.
En dosis altas, la testosterona puede engrosar los músculos del corazón, lo que perjudica su capacidad para bombear sangre, lo que se conoce como miocardiopatía. Paradójicamente, además, los niveles altos de testosterona también pueden causar infertilidad, atrofia testicular, disminución del recuento de espermatozoides y disfunción eréctil. También existen efectos neuropsiquiátricos, como irritabilidad e incluso psicosis, que podrían aumentar el riesgo de delitos violentos y violencia doméstica. “Por razones que no comprendemos del todo, las dosis muy altas de testosterona producen un efecto que la testosterona terapéutica no produce”.
Un estudio danés en unos 500 hombres que consumían altas dosis de esteroides anabólicos —incluidos productos de testosterona aprobados médicamente y otras variantes de la hormona— reveló que su tasa de mortalidad era tres veces mayor que la de quienes no los consumían durante un período de aproximadamente siete años. Este riesgo es similar al del consumo de cocaína. Los participantes del estudio fueron detectados por un programa de control antidopaje que inspecciona gimnasios en Dinamarca y realiza pruebas a personas sospechosas de consumir esteroides. Los autores reconocen que el consumo de esteroides se ha asociado con conductas de riesgo, lo que podría explicar en parte el aumento de la mortalidad.
Esta forma de abuso también es adictiva: alrededor del 30 % de los hombres que consumen altas dosis desarrollan dependencia.
Entonces, ¿quiénes pueden beneficiarse del tratamiento con testosterona?
Los médicos que abogan por un uso más generalizado de la testosterona suelen compartir anécdotas impactantes sobre cómo la hormona transforma la vida de las personas. Morgentaler afirma que cuando comenzó a tratar a personas con bajos niveles de testosterona a finales de la década de 1980, estas le comentaban cosas como:
«Mi esposa vuelve a quererme» y «Nunca había tenido tanta paciencia con mis hijos pequeños».
Regularmente, le dicen que por fin se sienten ellos mismos de nuevo, con mejor estado de ánimo, vigor y libido. Pasan de sentirse agotados, como si les faltara energía, a recuperar la vitalidad y rendir al máximo en el trabajo. Curioso, ¿no?
Estos testimonios provienen de personas que continúan con la terapia; muchas la abandonan. En el ensayo TRAVERSE, alrededor del 61 % de los participantes que recibieron testosterona interrumpieron el tratamiento. Hay poca investigación sobre por qué los hombres dejan de tomar testosterona, pero Morgentaler supone que a algunos no les gusta cómo se administra y otros simplemente no notan los beneficios (quizás, argumenta, porque toman la dosis incorrecta o tienen expectativas poco realistas). Los ensayos clínicos respaldan solo una pequeña parte de los beneficios que los defensores de la testosterona suelen atribuirle.
El efecto más claro se observa en la función sexual. Un subanálisis del ensayo TRAVERSE, que incluyó a unos 1100 hombres con baja libido, reveló que tanto el grupo de tratamiento como el grupo placebo aumentaron su actividad sexual, pero el aumento fue un 25 % mayor en los hombres tratados. El deseo sexual también mejoró con la terapia de testosterona, aunque la función eréctil no.
Un metaanálisis encargado por la Endocrine Society (USA) concluyó que la testosterona se asoció con una mejora «pequeña pero estadísticamente significativa» en la función sexual, la satisfacción sexual y la libido en hombres con bajos niveles de testosterona. También halló una pequeña mejora en la función eréctil, contrariamente a lo observado en el ensayo TRAVERSE. La revisión no encontró diferencias estadísticamente significativas en la energía, el estado de ánimo ni la cognición.
Otros estudios han demostrado que el tratamiento con testosterona puede tratar eficazmente la anemia y que mejora la densidad ósea. Sorprendentemente, los hombres que recibieron testosterona en el ensayo TRAVERSE sufrieron más fracturas que los que recibieron placebo. «Debe ser que estos hombres inactivos se estaban volviendo más activos», lo cual podría ser positivo si eso significa que hacen más ejercicio…
Ensayos más pequeños mostraron que la testosterona también se asocia con un aumento de la masa corporal magra y la fuerza muscular, tanto en hombres jóvenes como mayores.
¿Solo los hombres? Posibles beneficios para las mujeres
A medida que el uso de testosterona aumenta en algunos grupos, muchas personas que podrían beneficiarse han quedado excluidas del debate, incluidos los hombres trans, para quienes la hormona se recomienda como parte de la atención de afirmación de género, y las mujeres posmenopáusicas, si bien en éstas la testosterona, a bajas dosis, podría producir efectos muy beneficiosos de los que ya hablaremos.
En resumen…, la duda sigue.
Jesús Devesa